Sante - Demande du statut d'ayant droit a la sécurité sociale

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Monsieur
Prénom Nom Adresse Code Postal
Ville  (Eventuellement) N°d’immatriculation : CPAM
(précisez le département) Adresse Code Postal Ville Lieu,
Date Objet : demande du statut d’ayant droit Madame,
Monsieur, Conformément à l’article L.161-14-1 du code de
la Sécurité sociale, je souhaiterais obtenir la qualité d’ayant
droit de mon concubin (ou autre), Monsieur (ou Madame)
(précisez le nom), assuré sous le numéro (précisez).  En
effet, ne travaillant pas (ou plus), je suis à sa charge
effective et permanente depuis le (précisez) et je ne
dépends d’aucun autre régime obligatoire de la Sécurité
sociale. Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes
salutations distinguées.  Signature
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